■ 건강검진 실시기준 [별지 제4호의4 서식]

수검자 성명

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보호자 성명

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영유아건강검진은 영유아의 정상적인 성장과 발달을 확인하는 것이 목적이며, 특정 질환의 발견을 위한 것이 아닙니다. 이 사실을 이해하셨습니까?

예 □    아니요 □

1. 아이의 생년월일 : ______년  ___월  ___일	2. 출생 시 몸무게 : ____.____ kg(소수 첫째자리 까지, 단 미숙아는 둘째자리까지)

3. 아이가 미숙아로 태어났습니까?  ① 예 (분만 예정일은? _____년 ___월 ___일 혹은 재태연령 ____주 __일)  ② 아니요

4. 지금까지 실시한 예방접종 횟수 (예방접종도우미 사이트 기록)

예방 접종 시행 횟수	비씨지	B형 간염	디피티	소아마비(폴리오)	폐구균	B형 헤모필루스균	홍역□볼거리□풍진	수두	일본뇌염

5.  발달 문제(발달지연, 발달장애 등)로 의료기관(병·의원)에서 진단을 받았거나 치료 중인 질환이 있습니까? (있다면 구체적인 진단명은? )
① 예(                                                                        )  ② 아니요

영양 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이의 식습관에 문제가 있다고 생각합니까?	①	②
2	아이가 먹는 음식에 간을 합니까?	①	②
3	아이가 당분이 첨가된 음료수나 과일주스를 마십니까?	①	②
4	통곡물 섭취가 건강에 도움이 되는 것을 알고 있습니까?	①	②
5	아이에게 식사 외에 비타민, 무기질 등의 건강 기능식품을 주고 있습니까?	①	②
대소변가리기 교육 ① 예 ② 아니요
1	이전에 비해 아이의 소변보는 간격이 늘어나고 있습니까?(두 시간 정도)	①	②
2	아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?	①	②
3	아이가 대소변을 의미하는 말(응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?	①	②
4	아이가 유아용 변기에 관심을 보입니까?	①	②
5	대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?	①	②
정서 및 사회성 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 원하는 것이나 관심 있는 물건을 시선이나 손가락으로 가리킵니까?	①	②
2	아이가 다른 아이들과 놀거나 관심을 보입니까?	①	②
3	아이가 때때로 엄마 또는 양육자 곁을 떠나 혼자 주변을 살펴봅니까?	①	②
4	아이가 불안해하다가도 엄마 또는 양육자 곁에서는 안심합니까?	①	②
5	아이가 엄마 또는 양육자가 웃을 때 같이 즐거워하며 잘 웃습니까?	①	②
6	아이가 화가 났을 때 엄마 또는 양육자가 달랠 수 있습니까?	①	②
개인위생 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이가 외출하고 돌아와서 물과 비누를 이용 하여 손을 씻습니까?	①	②
2	아이가 눈, 코, 입을 손으로 자주 만집니까?	①	②
3	외출 할 때 물과 비누로 아이의 손을 씻겨줄 수 없는 경우에 대비해 알코올 성분이 있는 손세정제를 휴대합니까?	①	②
시각 관련 ① 예 ② 아니요
1	아이가 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들리는(떨리는) 증상이 있습니까?	①	②
2	아이가 정면에 있는 사물을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?	①	②
3	책, TV, 물건 등을 볼 때 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?	①	②
4	아이의 눈이 가끔 가운데로 몰리거나 밖으로 향합니까?	①	②

전자 미디어 노출 교육 ① 예 ② 아니요
1	아이와 함께 있을 때 부모가 전자미디어 (예: 스마트폰, TV, 태블릿PC 등)를 사용합니까?	①	②
2	아이가 전자미디어로 무엇을 보는지 알고 있습니까?	①	②
3	다음은 전자미디어 사용에 대한 규칙입니다. 아이가 전자미디어를 사용하는 장소에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
4	아이가 전자미디어를 사용하는 요일에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
5	아이가 전자미디어를 사용하는 시간에 대한 규칙이 있습니까?	①	②
6	아이의 하루 평균 전자미디어 노출시간은 얼마나 됩니까? ① 전혀 없음 ② 1시간 미만 ③ 2시간 미만 ④ 2시간 이상
안전사고 예방 교육 ① 예 ② 아니요
1	약이나 화학제품(표백제. 세제 등), 날카로운 물건을 아이 손이 닿지 않도록 보관합니까?	①	②
2	아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?	①	②
3	집 내부의 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등 아이를 위한 안전장치를 해놓았습니까?	①	②
4	가스레인지 위의 주방기구(냄비, 프라이팬 등) 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?	①	②
5	감전 위험이 있는 전기 제품, 전기 코드, 전기 콘센트 등에 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?	①	②
6	목욕탕, 욕조나 화장실 안에 잠시라도 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
7	자동차 이동 시 단계별 카시트를 반드시 사용합니까?	①	②
8	차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?	①	②
청각 관련 ① 예 ② 아니요
1	출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 아이가 5일 이상 입원한 적이 있습니까?	①	②
2	가족(부모나 친척) 중 어려서부터 청력저하 (난청)를 가진 사람이 있습니까?	①	②
3	아이가 급성중이염(이통, 발열 등)을 여러 번 앓은 적이 있습니까? (6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상)	①	②
4	아이의 한쪽 귀나 양쪽 귀가 ‘난청’으로 진단받은 적이 있습니까?	①	②
5	아이의 한쪽 또는 양쪽 귀에 보청기 또는 인공와우를 착용하고 있습니까?	①	②

※ 정해진 검진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진 비용은 부당이득금으로 환수됩니다.	210mmx279mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)